<연구과제 세부계획서>

I. 연구 개요

1. 연구 제목 : 건강보험 진료비 지불제도 개편방안

2. 책임 연구자 : 김준현

3. 연구 기간 : 2022. 9.14. ~ 2022. 11.30. (3개월)

Ⅱ. 연구계획서

1. 연구배경 및 필요성

□ 지난 10년간 건강보험 급여비는 연평균 7.9% 증가율을 보이며 지속적으로 증가하고 있음. 2011년 35.8조원에서 2020년에는 71.1조원으로 약 2배가량 증가한 규모임. 향후 재정 전망과 관련해서는 보건복지부나 국회예산정책처 모두 5년 이내에 적립금이 전액 소진되는 등 적자운영을 예상하고 있음. 보험료율 상한선 개정 없이 8%를 유지 할 경우 향후 2040년에는 누적 적자 규모가 678억원에 이를 것으로 전망함.

□ 생산연령인구 감소 및 노인인구 증가와 같은 인구구조의 변화와 비정형 노동자 증가 등 노동시장의 변화를 고려했을 때 주로 임금기반인 보험료 수입 확충에는 어려움이 예상되며, 반면에 인구고령화 등에 따른 지출 규모는 지속적으로 증가될 전망임.

□ 건강보험 지출 부문에 있어 인구고령화 등 자연증가분은 통제 불가능한 영역이나, 지출부문의 큰 몫을 차지하는 공급자 보상 영역(급여 확대 및 수가 인상)은 재정의 지속가능성 측면에서 구조 개편이 필요한 영역이라고 볼 수 있음.

○ 건강보험 급여비 증가에 있어 주된 요인은 수량(q) 보다는 가격(p)에 기인함. 2011~2019년 동안 급여비의 연평균 증가율은 8.5%이며, 이중 내원일수(q)의 증가율은 1.7%에 그친 반면 내원일당 급여비(p) 증가는 6.7%에 이름. 급여비 증가는 수가 인상 등 가격요인에 기인한 측면이 크다는 것을 알 수 있음.

□ 우리나라 건강보험은 공급자 보상에 있어 행위별 수가제(자원기준 상대가치제도)를 근간으로 하고 있음. 진료비 지불제도 중 행위별 수가제는 진료량에 연동하여 보상 규모가 결정되는 방식으로 공급자 입장에서는 수익 극대화를 위해 진료량을 증가시키는 유인을 갖게 됨.

○ 행위별 수가제는 진료량 증대에 따른 별도의 재정적인 패널티가 공급자에게 적용되지 않는 방식으로, 재정 증가에 의한 위험성이 보험자에게 전가되는 특성이 있음. 2020년 기준 의료기관 전체 급여비 가운데 행위별 수가제가 차지하는 비중은 89.8%로 급여비의 대부분을 차지하며, 이외 질병군 포괄수가제 및 일당 정액제(요양병원)가 차지하는 비중은 10.2%에 불과함.

□ 현재와 같은 행위별 수가제 하에서는 비용 유발적인 속성으로 인해 지출 증가의 주된 요인이 되며, 관리 운영 측면에서도 지속가능성을 담보하기 어려운 제도임.

○ 건강보험에 진입하는 의료행위수의 증가 등으로 건강보험의 심사물량도 지속적으로 증가하여 2000년에는 진료건수가 4억건 정도 였으나 2019년에는 14억건으로 약 3.5배 증가함.

○ 의료행위 수(치료재료, 약제 제외)는 1977년 의료보험 도입 이후 현재까지 비약적으로 증가함. 2021년 기준 8,189개(기본코드 기준)로 의료보험 도입 당시 753개였던 것에 비해 약 11배 이상 증가함.

○ 이와 같이 건강보험 급여행위 증가와 심사물량을 고려했을 때 요양급여 심사 등 관리운영 방식의 효율성 측면에서도 재론의 여지가 있으며, 요양급여의 적정성 담보에도 한계가 있음.

□ 따라서, 인구 사회학적 특성 등 거시적 환경 요인을 고려 했을 때 향후 건강보험 재정은 낙관하기 어려운 상황이며, 공급자를 대상으로 한 재정 운영의 위험 분담 측면이나 급여관리의 적정성 측면에서도 현재의 지불제도는 근본적인 변화를 꾀할 필요가 있음.

○ 의료이용의 수요 측면에서 과도한 의료이용은 관리의 대상이나 수요자의 의료이용 행태는 공급자의 진료행위와 밀접하게 연관되어 있으며 공급이 수요를 창출하는 보건의 부문의 특수한 성격을 먼저 고려해야 함.

○ 최근 감사원도 건강보험재정 관리 실태 감사를 통해 전문가 의견 등을 반영하여 현행 진료비 지불제도를 총량 및 총액 중심의 관리 방식으로 전환하거나 ‘묶음 방식’의 지불제도 개편이 필요하다는 것을 지적하였음.

2. 연구내용

□ 건강보험 진료비 지불제도 개편은 건강보험의 전체 재정을 관리하는 보험자 관점에서 실제 이행 가능한 수단 및 방법론을 마련해야 하는 것이 핵심임.

□ 따라서, 보험자인 건강보험공단의 관리 체계 안에서 현행 행위별 수가제를 보완 또는 대체할 수 있는 지불제도를 설계해야 함. 이에 필요한 논거 마련 및 근거 자료 제시와 실제적인 이행 전략을 수립할 필요가 있으며 본 연구를 통해 이 같은 내용을 제시하고자 함.

□ 본 연구과제의 세부 내용 구성은 다음과 같음.