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(보도자료)건보공단의 방문확인과 복지부의 현지조사 일원화, 법적으로 불가!!!

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작성자 국민건강보험노동조합 작성일17-01-16 18:55 조회조회수 3,430회

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■위원장 황병래 ■ 강원도 원주시 건강로 32 (국민건강보험공단 18층)

국민건강보험노동조합 (www.nhiu.or.kr)		보도자료
		보도일시	배포즉시/2017.01.13.(금)
수신	언론사 사회, 복지, 노동담당 기자
제목	건보공단의 방문확인과 복지부의 현지조사 일원화, 법적으로 불가 (총2쪽)
담당	정책기획실 / ☎ (033)736-4040-44

건보공단의 방문확인과 복지부의 현지조사 일원화, 법적으로 불가능
- 건보공단의 방문확인은 법률상 ‘부당이득 환수권’, 복지부 현지조사는 ‘행정처분권’에 근거 -

〇 최근 일부 의사단체가 ‘국민건강보험공단(이하, 건보공단)의 방문확인을 폐지하여 보건복지부(이하, 복지부)의 현지조사와 일원화하라’는 주장을 하고 있어, 이에 대한 국민건강보험노동조합(위원장 황병래)의 입장을 밝히고자 함

〇 건보공단이 수행하는 ‘요양기관 방문확인’은 건강보험법(이하, 법) 제57조제1항에 주어진「부당이득징수권」을 수행하는 절차로 ‘사위 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용(진료․약제비 등)을 받은 요양기관’에 대하여 법제96조(자료의 제공)에 따라 해당기관에 필요한 자료의 제공을 요청하여 착오․부당 확인 시, 그 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 환수하는 업무임

〇 건보공단의 방문확인은 병원 등 요양기관의 부당청구금액이 법제98조 및 제99조의 행정처분(업무정지 및 과징금)기준 충족시, 복지부장관에게 현지조사를 의뢰토록 규정되어 있는 바, 현지조사 제도운영의 실효성을 확보하는 법률적 보완단계인 동시에 요양기관으로부터 환수한 부당이득금을 국민(가입자나 피부양자)에게 돌려주는 법제57조제5항의 ‘본인부담 환급금제도’와 유기적으로 연계되어 있음

- 이는 가입자인 국민이 부당청구 요양기관으로부터 피해를 본 경우, 요양기관의 부당청구 사실을 독자적인 견지에서 조사하여 이를 원상회복시켜야 할 권한과 책임이 보험자인 건보공단에 법률상 부여되어 있음을 규정한 것임.

〇 한편, 복지부의 현지조사는 조사주체인 복지부가 요양기관의 인허가권을 갖는 감독관청으로서의 고권적 지위에 서서 요양기관 당사자의 동의여부를 불문하고 행하는 강제적 조사로서 법제97조(보고와 검사)에 의거, 복지부장관이 요양기관에 대하여 보고 또는 서류제출을 명하거나 소속공무원으로 하여금 관계인에게 질문하거나 관계서류 등을 검사하게 하는 공권력 행위임

- 따라서 복지부 현지조사는 부당혐의가 높아 행정처분이 예상되는 기관에 한하여 시행되며 조사범위 제한없이 보험급여에 관한 전반적인 사항에 대하여 질문․검사가 수반됨

◯ 이상과 같이 건보공단의 방문확인과 복지부의 현지조사는 법률로 보장된 각 기관의 고유업무로 폐지하거나 일원화할 수 없음. 만약 일부 의사단체의 주장대로 방문확인과 현지조사가 일원화된다면 건보공단의 방문확인으로 파악된 연간 8,000여 단순 착오․부당청구기관 모두가 현지조사 대상기관이 됨으로써 해당기관의 심적 부담은 오히려 배가될 것임.

<건보공단 방문확인과 복지부 현지조사 비교>

구분	방문확인(공단)	현지조사(복지부)
개념	․민원인 신고등에 의한 사실여부를 확인하는 행정행위	․업무정지 등 행정처분이 수반되는 강제적조사(공권력 행위)
법적 근거	․법제13(보험자), 제14조(업무 등),제57조(부당이득의 징수), 제96조(자료의 제공)	․법제97조(보고와 검사),제98조(업무정지), 제99조(과징금)
목표	․전국적으로 발생되는 단순 착오․부당청구 견제(경찰효과) 및 예방	․업무정지 등 일벌백계를 통한 허위 부당청구 근절
대상 기관	․착오, 부당청구 의심기관 (연간 8,000기관 내외)	․ 부당혐의가 높아 행정처분이 예상되는 기관 (연간 700기관 내외)
조사 범위	․민원인 신고건 및 동일유형의 부당의심건 사실확인	․조사범위 제한없이 보험급여에 관한 전반적인 사항 질문, 검사
결과 적용	․부당진료비 환수, 민원인에게 환급금지급 ․자율개선 유도	․부당진료비 환수 ․업무정지(또는 과징금)

◯ 우리노동조합은 건보공단이 건보법상 가입자인 국민을 대리하는 보험자로서 민원인의 신고 등으로 요양기관의 부당청구가 의심되는 경우 이를 조사하여야 하고 조사결과 허위․부당청구가 확인된 경우, 법 제57조에 의하여 부당이득의 환수권한이 공단에 주어져 있는 이상 부당이득징수권의 시효기간(10년)이 남아 있는 한 언제든지 그 권한을 행사할 수 있음을 다시한번 강조함(서울행정법원 2004구합1094).
- 또한 우리 노동조합은 공단의 방문확인에 대하여 일부 의사단체의 부당한 압박이 지속된다면 조직의 모든 역량을 동원하여 강력히 대응할 것임을 천명함