본인부담상한액 환급금 10조원, 건강보험은 실손보험사 이익의 통로인가!

‘본인부담상한제’는 국민의 의료비 부담을 덜어주기 위해 2004년부터 시행한 건강보험 보장성강화의 대표적 정책이다. 하지만 이명박 정부 때인 2009년 금융위원회가 표준약관에 본인부담상한액 환급금을 실손보험이 보상하지 않도록 명시함으로써 너무나도 모순적인 문제가 발생하기 시작했다. 실손보험사들이 본인부담상한제 적용을 받은 가입자들에 대해서는 보험금을 지급하지 않거나 지급한 보험금을 환수할 수 있게 한 것이다.  

금융당국은 실손보험 상품이 처음 나올 때도 공보험의 위축과 모럴해저드를 우려하여 비급여만 보장하고 건강보험의 본인부담금은 보장해 주진 말아야 한다는 비등한 여론을 무시했었다. 그리고 마침내는 보험사들의 이익을 지켜주려 본인부담상한제 취지를 무력화시키며 그 재정 부담을 모두 건강보험에 떠넘겼다.

공단이 2009년∼2021년까지 본인부담상한제로 지출한 금액은 10조원에 육박한다. 올해에만 160만 국민에게 2조3천억 원을 지급했다. 상품을 설계할 때 산정했던 보험료 이익은 실손보험사들이 가져가고, 보험금으로 지급했어야 할 부담은 건강보험이 지고 있는 기막힌 상황이 10년 넘게 계속되고 있다. 건강보험이 실손보험사들의 손실을 보존해 주고 이익을 보장해주는 창구와 도구로 전락해 버린 것이다.

올 초 법원은 보험사와 가입자 당사자 간의 사적 계약이기 때문에 실손보험사가 이중 지급을 하지 않아도 된다는 취지의 판결을 내렸다. 그렇다면 가입자가 국민 다수를 차지하고, 본인부담상한액 환급금을 실손보험사가 보상해주면 보험료 인상요인이 된다는 금융당국의 항변 또한 무색해진다. 본인부담상한액 환급금 보장여부 또한 사적 계약에 따른 당사자 간의 책임과 결과로 인정해야 한다는 논리도 성립하기 때문이다. 금융당국은 모든 국민의 돈인 보험재정이 무한정, 무한대로 보험사에 흘러들어가는 상시적 구조를 언제까지 방치할 것인가.

단추를 잘 못 낀 표준약관은 건강보험을 철저히 우롱하며 훼손하고 있다. 실손보험사가 본인부담상한액 환급금을 부담하는 2009년 이전의 상태로 되돌려져야 한다. 그로 인한 충격은 작금의 결과를 만들어낸 금융당국과 실손보험사들의 몫이며, 가입자들의 판단에 맡겨야 한다. 민간보험사의 상품설계 실패 책임까지 건강보험이 떠안아야 한다는 국민은 없을 것이며, 그러한 국가는 세계 어디에도 없다.

2021년 10월 6일

국민건강보험노동조합